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佛山市職工勞動能力鑒定申請表
作者: 來源: 發布時間:10-01-02 15:40:00 瀏覽量:

佛山市職工勞動能力鑒定申請表

 

 

申請類別                   

填報單位                   

                       

身 份 證                   

保險編號                   

聯 系 人                   

                       

 

 

 

 

填報日期          

 

佛山市勞動能力鑒定委員會辦公室制

 

 

 

 

 

出生年月

 

 

參加工作時間

 

工種

 

工作年限

 

工傷(發?。┦奔?/span>

 

工傷號

 

初次勞鑒號

 

勞鑒等級

傷病情及醫療經過(由原治療醫院填寫)

 

 

 

 

 

 

 

醫生:          (蓋章)             

指定醫院醫師對傷病情定性定量意見:

 

 

 

 

 

 

 

                           醫師:     (蓋章)             

申請人所在單位意見:

 

 

 

(蓋章)             

勞動能力鑒定委員會辦公室初評結論:

 

 

 

 

 

(蓋章)       

勞動能力鑒定委員會辦公室復評結論:

 

 

 

 

(蓋章)             

備注:

 

 

                       

 

 

填表說明

1、鋼筆或簽字筆填寫。

2、單位申報的應在名稱處加蓋公章,個人申報的應在簽名處按指模。

3、申報類別一欄有“工傷初評”、“工傷復評”、“職業病致殘鑒定”和“病退鑒定”。申請人根據自己的情況選定一項填寫。

4、聯系人和聯系電話要確實,如果因聯系人和電話不實造成鑒定困難,其后果由申請人負責。

5、申請職業病致殘鑒定者,應填寫從事何種工種以及連續時間。

6、相關鑒定申請人應提供的資料:

1)工傷初評:

書面申請書:由本人或者親屬提出。

醫療資料:原始病歷記錄、手術記錄、病理報告及其他特殊檢查報告單等。由工傷所致精神病應出具精神病醫院的診斷資料。

工傷認定書。

2)工傷復評:

除提供(1)的資料外,還要提供初次鑒定的所有資料。

3)職業病致殘鑒定:

除提供(1)的資料外,須提供衛生部門授權的職業病防治所(院)的診斷資料。

4)病退鑒定:應詳細寫明發病時間、原因及治療經過并經醫療單位證明屬實的資料。

7、資料不全或情況不明或弄虛作假偽造證據者不予受理。

8、根據《工傷保險條例》第二十五條,自受理之日起,勞鑒會在60天內作出結論,勞鑒會辦公室按照申請人提供的聯系人及電話號碼通知申請人領取《勞動能力鑒定結論通知書》。

9、申請表填寫一式三份,一份由勞鑒會存檔,一份送達申請人所在單位,一份申請人自存。

 




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