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焦作市職工勞動能力鑒定申請表
作者: 來源: 發布時間:10-01-02 16:00:00 瀏覽量:

焦作市職工勞動能力鑒定申請表

年焦勞鑒 

姓名

 

性別

 

身份證

號碼

 

單位

名稱

 

聯系人

 

 

 

 

本人照片

電話

 

申請

鑒定

類別

[ ]1傷殘等級鑒定;             [ ]2護理依賴程度鑒定;

[ ]3工傷直接導致其它疾病確認; [ ]4舊傷復發確認;

[ ]5;                         [ ]6護理依賴程度鑒定;

[ ]7傷殘等級鑒定;             [ ]8護理依賴程度鑒定;

[ ]9傷殘等級鑒定;             [ ]10

參加工作時間

 

傷病發生時間

                   

因傷病原因停止工作休息時間

             日至          

是否工傷

 

工傷認定編號

 

診治醫療機構

及診斷結論

 

 

傷病發生經過及治療程簡述(可附頁):

 

 

 

 

 

 

職工

本人

意見

 

 

                                                      簽字

                                                             

用人

單位

意見

 

 

                                                    (蓋章)

                                                             

 

通訊

地址

用人單位地址:

聯系電話:                                    郵政編碼:

被鑒定人地址:

聯系電話:                                    郵政編碼:

提供

資料

情況

1、定點醫療機構出具的診斷證明  張;2、工傷醫療機構出具的休假證明;

2、工傷醫療機構安裝輔助器具建議  張;4、住院(門診)病歷;

5、化驗單  張;6、CT檢查單  張;

                     

 




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