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六安市職工因工勞動能力鑒定申請表
作者: 來源: 發布時間:10-01-02 15:57:00 瀏覽量:

六安市職工因工勞動能力鑒定申請表

 

申請人:                 時間:               登記號: 

工傷職工姓名

 

性別

 

出生年月日

 

照片

身份證號 碼

 

工種

(職業)

 

工傷認定結論編號

 

工傷發生時間

 

工傷傷害部位

 

家庭

住址

 

郵政

編碼

 

聯系電話

 

用人

單位

 

單位通信地址

 

郵政

編碼

 

單位聯系人

 

聯系電話

 

申請鑒定內容:

1、勞動功能障礙程度鑒定       □初次        □復查

2、生活自理障礙鑒定           □初次        □復查

注:1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2、申請人為用人單位(經辦機構),須在申請人處加蓋單位公章。

3、登記號由受理的勞動能力鑒定委員會填寫。

4、因職業病申請鑒定的,工傷發生時間欄填寫職業病診斷時間。

5、須申請鑒定的項目,請在該項目的名稱后的□中打√。

6、申請鑒定應提交下列資料的原件及復印件:

(1)、工傷認定結論、工傷醫療病歷、檢查化驗單等有關資料以及身份證;

(2)、復查鑒定的,應提交上一次有效的鑒定結論。

7、鑒定受理地點:六安市醫保中心工傷保險科   電話:3376073    3376081

                   

 




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